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Cotizacion de Seguro de Auto
 
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 * Telefono (diario):
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Tiene seguro actualmente, o ha tenido seguro en los últimos 30 dias?: Si   No
Cuantos años ha estado continuamente asegurado?
Cuando se vence su seguro actual?
(ejemplo: 01/15/2002)
Con cual compañía esta actualmente asugurado?
Hace cuanto esta asegurado con su compañía de seguro actual?
Universidad:
*Numero de licencia de conducir
Seleccione el Estado Donde Está Asegurado:
Entrenamiento De Conductor:
Sexo:
Estado Civil:
Fecha de Nacimiento:
(ejemplo: 01/15/2002)
Fué suspendida or revocada su tarjeta de conductor en los últimos 5 años?
Ha servido en el ejército de EEUU?
A que edad recibio su licencia de conducir

Información de choferes secundarios:
Chofer Primer Nombre Apellido Fecha de Nacimiento
 (ej: 01/11/1961)		 DUI/DWI
 (5 años anteriores)
Segundo:
Tercero:
Cuarto:
Todos los Choferes:
¿En los pasados 3 aňos algunos de los conductores han recibido multas o han estado envueltos en accidentes, sin importar culpabilidad?:   Si   No
¿En los pasados 3 aňos algunas de las aseguradoras que usted ha tenido, han pagado algún tipo de reclamo, sin importar el tipo?:   Si   No
Información Sobre su Vehiculo:
Año Fabricante Modelo Uso
       
Cobertura Deseada:
Contra Todo Riesgo Choque
Vehiculo Arrendado Dias de Conmutar por semana
Millas Viajadas anual    
Sobre Promedio 500,000 Combined Single Limit
Promedio 300,000 Combined Single Limit
Bajo Promedio 100,000 Combined Single Limit
Mínimo obligatorio 35,000 Combined Single Limit
Básico 5,000 Property Damage
15,000 Per Person Medical
Información para agentes Provicionando Presupuestos:
Mejor Tiempo para Contactarme:
Preguntas/Comentarios:
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